HMO Full Form in Hindi, HMO Kya Hota Hai, HMO का क्या Use होता है, HMO का Full Form क्या हैं, HMO का फुल फॉर्म क्या है, Full Form of HMO in Hindi, HMO किसे कहते है, HMO का फुल फॉर्म इन हिंदी, HMO का पूरा नाम और हिंदी में क्या अर्थ होता है, HMO की शुरुआत कैसे हुई, दोस्तों क्या आपको पता है HMO की Full Form क्या है और HMO होता क्या है, अगर आपका answer नहीं है, तो आपको उदास होने की कोई जरुरत नहीं है, क्योंकि आज हम इस पोस्ट में आपको HMO की पूरी जानकारी हिंदी भाषा में देने जा रहे है. तो फ्रेंड्स HMO Full Form in Hindi में और HMO की पूरी इतिहास जानने के लिए इस पोस्ट को लास्ट तक पढ़े.
HMO की फुल फॉर्म “Health Maintenance Organization” होती है. HMO को हिंदी में “स्वास्थ्य सुधार संगठन” कहते है. एक प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजना जो आमतौर पर एचएमओ के लिए काम करने वाले या अनुबंध करने वाले डॉक्टरों की देखभाल के लिए कवरेज को सीमित करती है. यह आम तौर पर किसी आपात स्थिति को छोड़कर आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर नहीं करेगा. एक एचएमओ कवरेज के लिए पात्र होने के लिए आपको इसके सेवा क्षेत्र में रहने या काम करने की आवश्यकता हो सकती है. एचएमओ अक्सर एकीकृत देखभाल प्रदान करते हैं और रोकथाम और कल्याण पर ध्यान केंद्रित करते हैं.
एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन, या एचएमओ, स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं का एक नेटवर्क है जो बीमा कंपनी द्वारा बातचीत की गई कम कीमतों पर सेवाएं प्रदान करने के लिए सहमत होते हैं. सदस्य अनुमोदित स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं की सूची में से एक चिकित्सक का चयन करते हैं. एचएमओ सदस्य केवल एक स्वास्थ्य देखभाल विशेषज्ञ जैसे कि एक प्रसूति रोग विशेषज्ञ, रुमेटोलॉजिस्ट, या कार्डियोलॉजिस्ट को देख सकते हैं यदि उन्हें अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) से एक रेफरल मिलता है, जिसे द्वारपाल के रूप में भी जाना जाता है. एचएमओ द्वारा प्रदान की जाने वाली विभिन्न सेवाएं/लाभ कंपनी और स्वास्थ्य योजना के आधार पर भिन्न हो सकते हैं. इसमें स्वास्थ्य जांच, कैंसर जांच, निर्धारित दवाएं, प्रयोगशाला परीक्षण, एक्स-रे और अन्य स्कैन शामिल हो सकते हैं. एचएमओ आमतौर पर प्रसवपूर्व देखभाल और अच्छी तरह से शिशु देखभाल को भी कवर करते हैं.
जब स्वास्थ्य बीमा की बात आती है, तो एचएमओ और पीपीओ के बीच अंतर की पहचान करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है. आपने शायद एचएमओ, पीपीओ और शायद कुछ अन्य योगों के बारे में सुना होगा. लेकिन वे क्या हैं? उनमें क्या अंतर है? और, सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि आप कैसे तय करते हैं कि आपके लिए सबसे अच्छा कौन सा है?
शुरू करने के लिए, एचएमओ स्वास्थ्य रखरखाव संगठन के लिए खड़ा है, और कवरेज रोगियों को नेटवर्क नामक चिकित्सकों के एक विशेष समूह तक सीमित करता है. 1 पीपीओ पसंदीदा प्रदाता संगठन के लिए छोटा है और रोगियों को अपने नेटवर्क के अंदर या बाहर किसी भी चिकित्सक को चुनने की अनुमति देता है. .2 एचएमओ और पीपीओ दोनों प्रकार की प्रबंधित देखभाल हैं, जो बीमाकर्ताओं के लिए लागत को नियंत्रित करने में मदद करने का एक तरीका है. यह काफी आसान लगता है, लेकिन अगर स्वास्थ्य बीमा के बारे में एक समग्र तथ्य है, तो वह यह है कि कहानी में हमेशा कुछ और होता है. बुनियादी बातों को ध्यान में रखते हुए, आइए एचएमओ बनाम पीपीओ के बीच के अंतर को देखें और जानें कि आपके और आपके परिवार के लिए सबसे अच्छा विकल्प कौन सा हो सकता है. यदि आप अभी ऑनलाइन स्वास्थ्य योजनाओं की तुलना करने के लिए तैयार हैं, तो आज ही HealthMarkets के साथ शुरुआत करें - यह सब आपके लिए निःशुल्क है.
स्वास्थ्य बीमा सुरक्षित करना इतना महत्वपूर्ण है कि इसके लाभों को अधिक महत्व देना लगभग असंभव है. स्वास्थ्य देखभाल की बढ़ती लागत किसी बड़ी बीमारी या दुर्घटना के मामले में किसी व्यक्ति या परिवार को मुश्किल वित्तीय स्थिति में डाल सकती है. स्थिति से निपटने में मदद करने के लिए, एक व्यक्ति दो प्रकार के स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं में से किसी एक को चुन सकता है - एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) या एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (PPO).
नेटवर्क स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं का एक समूह है जिसने छूट वाली सेवाओं की पेशकश करने के लिए एक बीमा कंपनी के साथ अनुबंध किया है. 3 इन नेटवर्कों में आम तौर पर सामान्य चिकित्सक और विशेषज्ञ शामिल होते हैं, जैसे त्वचा विशेषज्ञ और कायरोप्रैक्टर्स. इनमें प्रयोगशालाएं, एक्स-रे सुविधाएं और चिकित्सा उपकरण प्रदाता भी शामिल हो सकते हैं.
एचएमओ और पीपीओ योजना के बीच सबसे बड़ा अंतर हैं: -
एचएमओ वाले मरीजों को हमेशा पहले अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) को देखना चाहिए. यदि आपका पीसीपी समस्या का इलाज नहीं कर सकता है, तो वे आपको एक इन-नेटवर्क विशेषज्ञ के पास भेजेंगे. पीपीओ योजना के साथ, आप किसी विशेषज्ञ को बिना किसी रेफरल के देख सकते हैं. (हालांकि, आपात स्थिति या नियमित देखभाल के लिए अपवाद हैं, स्त्री रोग विशेषज्ञ या प्रसूति रोग विशेषज्ञ के लिए इन-नेटवर्क विज़िट).
एचएमओ योजना के साथ, आपको कवरेज प्राप्त करने के लिए अपने प्रदाताओं के नेटवर्क के भीतर रहना चाहिए. पीपीओ योजना के तहत, मरीजों के पास अभी भी प्रदाताओं का एक नेटवर्क है, लेकिन वे केवल उन चिकित्सकों को देखने तक ही सीमित नहीं हैं. आपको अपनी इच्छानुसार किसी भी स्वास्थ्य सेवा प्रदाता से मिलने की स्वतंत्रता है.
तो, क्या पकड़ है? ठीक है, एक एचएमओ के साथ अपने नेटवर्क में रहकर, आप अपनी योजना के अनुसार प्राप्त होने वाली सेवाओं के लिए अधिकतम बीमा कवरेज की अपेक्षा कर सकते हैं. अपने नेटवर्क से बाहर जाएं और आपका कवरेज गायब हो जाता है. पीपीओ के साथ, आप अपने नेटवर्क से बाहर के डॉक्टरों के पास जा सकते हैं और फिर भी कुछ कवरेज प्राप्त कर सकते हैं, लेकिन उतना नहीं जितना आप अपने नेटवर्क में बने रहने पर करेंगे. इसलिए, क्योंकि पीपीओ आपको चिकित्सक की पसंद में प्रतिबंधित नहीं करता है, पीपीओ जाने का रास्ता है, है ना? जरूरी नही. दोनों के बीच निर्णय लेते समय और भी कई बातों पर ध्यान देना चाहिए.
आइए अब उनमें से कुछ पर चर्चा करें.
एक व्यक्ति जिसे स्वास्थ्य बीमा सुरक्षित करने की आवश्यकता है, उसे अनूठी विशेषताओं के साथ विभिन्न प्रकार के स्वास्थ्य बीमा प्रदाता मिल सकते हैं. एक प्रकार का बीमा प्रदाता जो स्वास्थ्य बीमा बाज़ार में लोकप्रिय है, एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) है, एक बीमा संरचना जो चिकित्सकों के नेटवर्क के माध्यम से कवरेज प्रदान करती है.
एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) एक नेटवर्क या संगठन है जो मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करता है. एक एचएमओ चिकित्सा बीमा प्रदाताओं के एक समूह से बना होता है जो एचएमओ के साथ अनुबंध के तहत डॉक्टरों और अन्य प्रदाताओं के माध्यम से प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के कवरेज को सीमित करता है. ये अनुबंध प्रीमियम को कम करने की अनुमति देते हैं-चूंकि स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के पास रोगियों को उन्हें निर्देशित करने का लाभ होता है- लेकिन वे एचएमओ सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी जोड़ते हैं. एचएमओ योजनाओं के लिए आवश्यक है कि प्रतिभागियों को पहले प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) के रूप में ज्ञात एक निर्दिष्ट प्रदाता से चिकित्सा देखभाल सेवाएं प्राप्त हों. पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) और प्वाइंट-ऑफ-सर्विस प्लान (पीओएस) दो प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल योजनाएं हैं जो एचएमओ के विकल्प हैं.
स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करते हैं. एक एचएमओ सदस्यों के कवरेज को डॉक्टरों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क के माध्यम से प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल तक सीमित करता है जो एचएमओ के साथ अनुबंध के तहत हैं. 1 ये अनुबंध पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा की तुलना में प्रीमियम को कम करने की अनुमति देते हैं - क्योंकि स्वास्थ्य प्रदाताओं के पास होने का लाभ है मरीजों ने उन्हें निर्देशित किया. वे एचएमओ के सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी जोड़ते हैं. एचएमओ बीमा योजना चुनने का निर्णय लेते समय, आपको प्रीमियम की लागत, जेब से बाहर की लागत, विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए आपकी कोई भी आवश्यकता, और क्या आपके लिए अपना प्राथमिक देखभाल प्रदाता होना महत्वपूर्ण है, को ध्यान में रखना चाहिए. एचएमओ एक संगठित सार्वजनिक या निजी संस्था है जो अपने ग्राहकों को बुनियादी और पूरक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करती है. संगठन प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों, नैदानिक सुविधाओं और विशेषज्ञों के साथ अनुबंध करके स्वास्थ्य प्रदाताओं के अपने नेटवर्क को सुरक्षित करता है. एचएमओ के साथ अनुबंध करने वाली चिकित्सा संस्थाओं को एचएमओ के ग्राहकों को कई प्रकार की सेवाएं प्रदान करने के लिए सहमत शुल्क का भुगतान किया जाता है. सहमत भुगतान एचएमओ को अपने नेटवर्क से देखभाल की उच्च गुणवत्ता बनाए रखते हुए अन्य प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की तुलना में कम प्रीमियम की पेशकश करने की अनुमति देता है.
एचएमओ आज के रूप में मौजूद है, 1973 के स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम के तहत स्थापित किया गया था. पूर्व राष्ट्रपति रिचर्ड निक्सन द्वारा पारित, अधिनियम ने एचएमओ की परिभाषा को "अपने सदस्यों को बुनियादी और पूरक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करने के लिए आयोजित एक सार्वजनिक या निजी इकाई" के रूप में स्पष्ट किया. "3 आगे कानून की आवश्यकता है कि योजनाएं बीमित व्यक्तियों को नियमित, निश्चित प्रीमियम के बदले में बुनियादी स्वास्थ्य सेवा प्रदान करती हैं जो" एक सामुदायिक रेटिंग के तहत "स्थापित की जाती हैं."
एचएमओ ग्राहक संगठन के प्रदाताओं के नेटवर्क में चिकित्सा सेवाओं तक पहुंचने के लिए मासिक या वार्षिक प्रीमियम का भुगतान करते हैं, लेकिन वे एचएमओ नेटवर्क के भीतर डॉक्टरों से उनकी देखभाल और सेवाएं प्राप्त करने तक सीमित हैं. हालांकि, आपातकालीन देखभाल और डायलिसिस सहित कुछ आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं को एचएमओ के तहत कवर किया जा सकता है. जिन लोगों का एचएमओ के तहत बीमा किया जाता है, उन्हें कवरेज के लिए पात्र होने के लिए योजना के नेटवर्क क्षेत्र में रहना या काम करना पड़ सकता है. ऐसे मामलों में जहां एक ग्राहक को एचएमओ नेटवर्क क्षेत्र से बाहर रहते हुए तत्काल देखभाल मिलती है, एचएमओ खर्चों को कवर कर सकता है. लेकिन एचएमओ ग्राहक जो गैर-आपातकालीन, आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल प्राप्त करते हैं, उन्हें इसके लिए जेब से भुगतान करना पड़ता है. कम प्रीमियम के अलावा, एचएमओ के साथ आम तौर पर कम या कोई कटौती नहीं होती है. इसके बजाय, संगठन प्रत्येक नैदानिक यात्रा, परीक्षण या नुस्खे के लिए सह-भुगतान लेता है. एचएमओ में सह-भुगतान आम तौर पर कम होता है - आम तौर पर, $ 5, $ 10, या $ 20 प्रति सेवा - जिससे आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च कम हो जाता है और एचएमओ योजनाएं परिवारों और नियोक्ताओं के लिए सस्ती हो जाती हैं.
बीमित पक्ष को एचएमओ योजना के तहत स्थानीय स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क से प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) का चयन करना चाहिए. एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक आम तौर पर सभी स्वास्थ्य संबंधी मुद्दों के लिए एक व्यक्ति का संपर्क का पहला बिंदु होता है. इसका मतलब यह है कि एक बीमाकृत व्यक्ति अपने पीसीपी से पहले रेफरल प्राप्त किए बिना किसी विशेषज्ञ को नहीं देख सकता है. हालांकि, स्क्रीनिंग मैमोग्राम जैसी कुछ विशेष सेवाओं के लिए रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है. विशेषज्ञ जिन्हें पीसीपी आमतौर पर बीमित सदस्यों को संदर्भित करते हैं, वे एचएमओ कवरेज के भीतर होते हैं, इसलिए सह-भुगतान किए जाने के बाद उनकी सेवाओं को एचएमओ योजना के तहत कवर किया जाता है. यदि एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क छोड़ देता है, तो ग्राहकों को सूचित किया जाता है और उन्हें एचएमओ योजना के भीतर से एक और पीसीपी चुनने की आवश्यकता होती है.
एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) एक चिकित्सा देखभाल योजना है जिसमें स्वास्थ्य पेशेवर और सुविधाएं सब्सक्राइब किए गए ग्राहकों को कम दरों पर सेवाएं प्रदान करती हैं. पीपीओ चिकित्सा और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को पसंदीदा प्रदाता कहा जाता है. पीपीओ प्रतिभागी अपने नेटवर्क के भीतर किसी भी प्रदाता की सेवाओं का उपयोग करने के लिए स्वतंत्र हैं. आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल उपलब्ध है, लेकिन बीमित व्यक्ति के लिए इसकी लागत अधिक होती है. पीपीओ के विपरीत, एचएमओ योजनाओं के लिए आवश्यक है कि प्रतिभागियों को एक निर्दिष्ट प्रदाता से स्वास्थ्य सेवाएं प्राप्त हों. पीपीओ योजनाओं में आमतौर पर कटौती होती है जबकि एचएमओ आमतौर पर नहीं करते हैं. दोनों कार्यक्रम विशेषज्ञ सेवाओं के लिए अनुमति देते हैं. हालांकि, नामित प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को एचएमओ योजना के तहत एक विशेषज्ञ को एक रेफरल प्रदान करना चाहिए. पीपीओ योजनाएँ सबसे पुरानी हैं और - उनके लचीलेपन और अपेक्षाकृत कम जेब खर्च के कारण - सबसे लोकप्रिय प्रबंधित स्वास्थ्य योजनाएँ हैं. हालाँकि, यह बदल रहा है, क्योंकि योजनाओं ने अपने प्रदाता नेटवर्क के आकार को कम कर दिया है और लागत को नियंत्रित करने के लिए अन्य कदम उठाए हैं.
एक पॉइंट-ऑफ-सर्विस (पीओएस) योजना एक एचएमओ की तरह है जिसमें पॉलिसीधारक को एक इन-नेटवर्क प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने और उस डॉक्टर से रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है यदि वे किसी विशेषज्ञ की सेवाओं को कवर करने की योजना चाहते हैं. 4 एक बिंदु- ऑफ-सर्विस प्लान भी एक पीपीओ की तरह है जिसमें यह अभी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए कवरेज प्रदान करता है, लेकिन पॉलिसीधारक को उन सेवाओं के लिए अधिक भुगतान करना पड़ता है, यदि वे इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं. हालांकि, एक पीओएस योजना एक आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवा के लिए अधिक भुगतान करेगी यदि पॉलिसीधारक को उनके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल मिलता है, अगर वे एक रेफरल सुरक्षित नहीं करते हैं. पीओएस योजना के लिए प्रीमियम एचएमओ द्वारा पेश किए गए कम प्रीमियम और पीपीओ के उच्च प्रीमियम के बीच में आते हैं.
पीओएस योजनाओं के लिए पॉलिसीधारक को सह-भुगतान करने की आवश्यकता होती है, लेकिन इन-नेटवर्क सह-भुगतान अक्सर प्रति अपॉइंटमेंट केवल $ 10 से $ 25 होता है. पीओएस योजनाओं में इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए भी कटौती नहीं होती है, जो पीपीओ पर एक महत्वपूर्ण लाभ है. साथ ही, पीओएस योजनाएँ राष्ट्रव्यापी कवरेज प्रदान करती हैं, जो उन रोगियों को लाभान्वित करती हैं जो अक्सर यात्रा करते हैं. एक नुकसान यह है कि पीओएस योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क डिडक्टिबल्स अधिक होते हैं, इसलिए जो मरीज आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग करते हैं, वे देखभाल की पूरी लागत का भुगतान तब तक करेंगे जब तक वे योजना की कटौती योग्य तक नहीं पहुंच जाते. हालांकि, एक मरीज जो कभी भी पीओएस योजना की आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग नहीं करता है, उसके कम प्रीमियम के कारण एचएमओ के साथ बेहतर होगा.
स्वास्थ्य बीमा की लागत एचएमओ और पीपीओ के बीच एक महत्वपूर्ण अंतर है. पीपीओ के साथ, आपके नेटवर्क के बाहर थोड़ा सा कवरेज प्राप्त करने के लिए ट्रेड-ऑफ आमतौर पर एक उच्च मासिक प्रीमियम होता है. एक एचएमओ नेटवर्क के बाहर कोई कवरेज प्रदान नहीं करता है, लेकिन मरीज़ आमतौर पर कम प्रीमियम का आनंद लेते हैं. उदाहरण के लिए, एक एचएमओ के लिए औसत 2021 मासिक प्रीमियम $427 ($5,124 सालाना) है, जबकि पीपीओ के लिए मासिक औसत $517 ($5,628 सालाना) है. एचएमओ पीपीओ लागत विश्लेषण -
आम तौर पर, एचएमओ के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पीपीओ की तुलना में कम हो सकती है. एचएमओ के पास आमतौर पर वार्षिक डिडक्टिबल्स नहीं होते हैं और नेटवर्क में सेवा के समय केवल एक कोपे चार्ज करते हैं.
पीपीओ थोड़ा और जटिल हो सकता है. इनमें अक्सर डिडक्टिबल्स, कॉइनश्योरेंस या कॉप्स शामिल होते हैं. यह सब आपकी योजना पर निर्भर करता है. अगर आपकी योजना केवल प्रतियों के साथ तैयार की गई है, तो यह ठीक उसी तरह काम करेगी जैसे एचएमओ योजनाएं करती हैं. आप सेवा के समय एक निर्धारित राशि का भुगतान करते हैं. हालाँकि, यदि आपके पास सहबीमा के साथ कटौती योग्य है, तो आप सेवाओं के लिए एक निश्चित प्रतिशत का भुगतान तब तक करेंगे जब तक कि आपकी कटौती योग्य नहीं हो जाती. आपकी कटौती योग्य राशि पूरी होने के बाद भी, आपको सेवा के समय एक प्रति भुगतान करने की आवश्यकता हो सकती है. एचएमओ या पीपीओ के बीच निर्णय लेते समय, विचार करें कि आपके लिए क्या अधिक महत्वपूर्ण है: कम प्रीमियम और आउट-ऑफ-पॉकेट लागत या देखभाल के लिए कम प्रतिबंधात्मक नेटवर्क?
कवर की गई सेवाओं की सीमा एक योजना से दूसरी योजना में भिन्न होती है. यदि किसी किफायती देखभाल अधिनियम (एसीए) बाज़ार पर कोई योजना पेश की जाती है, तो इसमें निवारक देखभाल (जैसे चेकअप, शारीरिक, या टीकाकरण) के साथ-साथ आपातकालीन सेवाओं और मातृत्व देखभाल को कवर करना आवश्यक है. इन सेवाओं को 10 आवश्यक लाभों के रूप में जाना जाता है.
एचएमओ और पीपीओ के बीच एक और अंतर दोनों सिरों पर लेगवर्क की मात्रा है. एचएमओ के साथ, रोगियों को दावा दायर करने की आवश्यकता नहीं होती है क्योंकि बीमा कंपनी स्वास्थ्य सेवा प्रदाता को सीधे भुगतान करती है. पीपीओ के तहत, हालांकि, रोगी को कभी-कभी पहले प्राप्त सेवाओं के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं को भुगतान करना चाहिए और फिर अपनी बीमा कंपनी से प्रतिपूर्ति के लिए दावा दायर करना चाहिए.
जिस तरह एचएमओ-उपयोगकर्ता प्रदाताओं के लिए एक नेटवर्क तक सीमित हैं, वही फार्मेसियों के लिए सही है. कवरेज प्राप्त करने के लिए मरीजों के पास इन-नेटवर्क स्थानों पर भरे हुए नुस्खे होने चाहिए.
इस बीच, पीपीओ रोगियों को लगभग कहीं भी एक नुस्खा भरने की अनुमति देते हैं. हालांकि, नेटवर्क से बाहर फ़ार्मेसी का उपयोग करते समय आप डॉक्टर के पर्चे की दवाओं के लिए अधिक भुगतान कर सकते हैं.
दंत चिकित्सा देखभाल के लिए एचएमओ और पीपीओ योजनाएं-जिन्हें डीएचएमओ और डीपीपीओ कहा जाता है, नियमित एचएमओ और पीपीओ की तरह ही काम करती हैं. एक डीएचएमओ को प्राथमिक देखभाल दंत चिकित्सक की आवश्यकता होगी और आमतौर पर कम जेब खर्च के साथ आता है और आमतौर पर नेटवर्क के बाहर कोई कवरेज नहीं होता है.
एचएमओ और पीपीओ की जड़ें बीसवीं सदी की शुरुआत में देखी जा सकती हैं, लेकिन यह 1973 तक नहीं था जब राष्ट्रपति रिचर्ड निक्सन ने स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम पर हस्ताक्षर किए, प्रोत्साहित किया और यहां तक कि चुनिंदा व्यवसायों को एचएमओ को कर्मचारी के विकल्प के रूप में शामिल करने की आवश्यकता थी. स्वास्थ्य योजनाएँ.16 एचएमओ रोगियों को टीकाकरण, शारीरिक और मैमोग्राम जैसी निवारक देखभाल का लाभ उठाने की अनुमति देते हैं.
आज, चार अलग-अलग प्रकार के एचएमओ हैं:
नेटवर्क मॉडल. यह एचएमओ का सामान्य या डिफ़ॉल्ट प्रकार है जहां ग्राहक चिकित्सकों के नेटवर्क तक सीमित हैं.
स्टाफ मॉडल. इस प्रकार के एचएमओ अपने स्वयं के चिकित्सकों को नियुक्त करते हैं और वे डॉक्टर केवल साझा एचएमओ के तहत ग्राहकों को देखते हैं. स्टाफ मॉडल उतने सामान्य नहीं हैं जितने वे एक बार थे.
समूह मॉडल. एक समूह मॉडल नेटवर्क और स्टाफ मॉडल के बीच लगभग एक संकर है. जबकि समूह मॉडल में चिकित्सक सीधे एचएमओ द्वारा नियोजित नहीं होते हैं, उन्हें एचएमओ द्वारा विशेष रूप से अनुबंधित किया जाता है और थोक में भुगतान किया जाता है. इसके बाद चिकित्सक एचएमओ से थोक वेतन को आपस में बांट लेते हैं. स्टाफ मॉडल की तरह, समूह मॉडल में डॉक्टर केवल अपने एचएमओ के ग्राहकों का इलाज करते हैं.
ओपन-पैनल मॉडल. इस प्रकार का एचएमओ समूह मॉडल के समान काम करता है, सिवाय एक खुले पैनल वाले मॉडल में डॉक्टर एचएमओ के तहत कवर नहीं किए गए रोगियों का भी इलाज करेंगे. ओपन-पैनल मॉडल के लिए एक अनोखी बात यह है कि प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) रोगियों को एचएमओ नेटवर्क के बाहर के डॉक्टरों के पास भेज सकता है और वे रोगी अभी भी आंशिक कवरेज प्राप्त कर सकते हैं. पीपीओ के इतिहास का पता स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम से भी लगाया जा सकता है. एक बार एचएमओ के जन्म के बाद, बीमा कंपनियों ने रोगियों को चिकित्सा लागत पर बेहतर नियंत्रण देते हुए अधिक लचीलापन प्रदान करने का अवसर देखा. इसलिए, पीपीओ पेश किए गए थे. देश भर में फैले कई कार्यालयों के साथ बड़े निगमों के बीच पीपीओ की लोकप्रियता बढ़ी, क्योंकि एक व्यापक पीपीओ योजना कई कर्मचारियों के बीच अधिक भौगोलिक लचीलेपन की अनुमति देती है.
एचएमओ और पीपीओ केवल स्वास्थ्य बीमा विकल्प नहीं हैं. कुछ अतिरिक्त बीमा योजनाएं हैं जो समान रूप से संचालित होती हैं.
एक ईपीओ, या विशिष्ट प्रदाता संगठन, एक एचएमओ के रूप में कार्य करता है, लेकिन प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के माध्यम से सभी देखभाल की आवश्यकता नहीं होती है, और किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए किसी रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है. एक एचएमओ की तरह, कवरेज केवल एक नेटवर्क के भीतर डॉक्टरों तक ही सीमित है. हालांकि, ईपीओ का प्रीमियम एचएमओ की तुलना में अधिक होता है.
एक अन्य प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजना एक पीओएस, या सेवा योजना का बिंदु है. एक पीओएस एचएमओ और पीपीओ दोनों के कुछ गुणों को साझा करता है. एक एचएमओ की तरह, एक पीओएस को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के उपयोग की आवश्यकता होती है. और एक पीपीओ की तरह, एक पीओएस नेटवर्क के बाहर कवरेज की अनुमति देता है लेकिन आम तौर पर प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल के साथ.
सेवा के लिए शुल्क (एफएफएस) योजना, जिसे कभी-कभी क्षतिपूर्ति योजना कहा जाता है, सबसे अधिक स्वतंत्रता और लचीलेपन की अनुमति देता है, लेकिन यह उच्चतम मूल्य टैग के साथ भी आता है. एफएफएस रोगी अपनी इच्छा से चिकित्सकों और विशेषज्ञों का चयन कर सकते हैं, लेकिन उन्हें अधिक खर्च का सामना करना पड़ता है और हमेशा निवारक सेवाओं के लिए कवर नहीं किया जाता है. इस प्रकार की योजना के लिए आपको सभी सेवाओं के लिए भुगतान करना पड़ सकता है और फिर प्रतिपूर्ति के लिए अपनी बीमा कंपनी को दावा प्रस्तुत करना पड़ सकता है.
जैसा कि नाम से पता चलता है, एक उच्च-कटौती योग्य स्वास्थ्य योजना (HDHP) एक उच्च कटौती योग्य के साथ आती है. ट्रेडऑफ़ कम मासिक प्रीमियम है. नियोक्ता-आधारित योजनाएं अक्सर एक एचडीएचपी को एचएसए, या स्वास्थ्य बचत खाते के साथ जोड़ती हैं. एक एचएसए आपकी तनख्वाह से गैर-कर योगदान एकत्र करता है और उस फंड का उपयोग जेब से बाहर स्वास्थ्य लागत जैसे कि कोपे या सिक्के के लिए भुगतान करने के लिए करता है.
एचएमओ या स्वास्थ्य रखरखाव संगठन बीमा मासिक या वार्षिक शुल्क के बदले में कवर किए गए व्यक्तियों को स्वास्थ्य बीमा प्रदान करता है. लोग स्वास्थ्य बीमा के अन्य रूपों वाले लोगों की तुलना में कम प्रीमियम का भुगतान करते हैं जब वे डॉक्टरों और अन्य प्रदाताओं से मिलते हैं जो एचएमओ के नेटवर्क का हिस्सा हैं.
लगभग हर बड़ी बीमा कंपनी एक एचएमओ योजना प्रदान करती है. उदाहरण के लिए, सिग्ना और हुमाना एचएमओ के अपने संस्करण प्रदान करते हैं. एटना व्यक्तियों को दो विकल्प भी प्रदान करता है, जिसमें एटना एचएमओ और एटना हेल्थ नेटवर्क ओनली प्लान शामिल हैं.
मुख्य लाभ देखभाल की लागत और गुणवत्ता हैं. एचएमओ प्लान खरीदने वाले लोग स्वास्थ्य बीमा के पारंपरिक रूपों की तुलना में कम प्रीमियम से लाभान्वित होते हैं. यह बीमाकृत पार्टियों को उन प्रदाताओं से उच्च गुणवत्ता की देखभाल प्राप्त करने की अनुमति देता है जो संगठन के साथ अनुबंधित हैं. एचएमओ आमतौर पर कम या बिना कटौती के आते हैं और केवल अपेक्षाकृत कम सह-भुगतान करते हैं. एचएमओ प्रतिभागियों को भी मैमोग्राम जैसी विशेष सेवाएं प्राप्त करने के लिए रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है.
एचएमओ के तहत कवरेज आम तौर पर काफी प्रतिबंधात्मक होता है और बीमित पार्टियों के लिए कम लागत पर आता है. दूसरी ओर, पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा, उच्च प्रीमियम, उच्च कटौती योग्य और उच्च सह-भुगतान का शुल्क लेता है. लेकिन स्वास्थ्य बीमा योजनाएं कहीं अधिक लचीली होती हैं. स्वास्थ्य बीमा वाले लोगों को उपचार की रूपरेखा तैयार करने के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता नहीं होती है. स्वास्थ्य बीमा आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए कुछ लागतों का भुगतान भी करता है.
एचएमओ के तहत आने वालों के लिए कई प्रतिबंध हैं, यही वजह है कि इन योजनाओं की इतनी खराब प्रतिष्ठा है. उदाहरण के लिए, एचएमओ केवल बीमित पार्टियों को अपने नेटवर्क में व्यक्तियों को देखने की अनुमति देते हैं, जिसका अर्थ है कि वे इस समूह के बाहर किसी भी डॉक्टर या विशेषज्ञ के दौरे की पूरी राशि के लिए जिम्मेदार हैं. योजना में व्यक्तियों को एक निश्चित क्षेत्र में रहने की भी आवश्यकता हो सकती है, इसका मतलब है कि एचएमओ के नेटवर्क से चिकित्सा सेवा प्राप्त करने वाले व्यक्ति को इसके लिए स्वयं भुगतान करना होगा. योजनाओं में व्यक्तियों को एक प्राथमिक चिकित्सक चुनने की भी आवश्यकता होती है जो यह निर्धारित करता है कि रोगियों को किस प्रकार के उपचार की आवश्यकता है.
स्वास्थ्य बीमा प्रत्येक व्यक्ति के लिए एक महत्वपूर्ण विचार है. सही योजना चुनना आपकी व्यक्तिगत स्थिति पर निर्भर करता है, जिसमें आपका स्वास्थ्य, वित्त और जीवन की गुणवत्ता शामिल है. आप पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा से चुन सकते हैं, जैसे कि पसंदीदा प्रदाता संगठन, या एचएमओ, जिसे स्वास्थ्य रखरखाव संगठन भी कहा जाता है. एचएमओ बीमाकृत व्यक्तियों को कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत प्रदान करता है, लेकिन आपके द्वारा देखे जाने वाले डॉक्टर सहित अधिक प्रतिबंधात्मक स्थितियां प्रदान करता है. सुनिश्चित करें कि आप योजना के लाभों और हानियों को ध्यान में रखते हैं, चाहे आप कुछ भी चुनें.